帝京大学医学部心臓血管外科学講座 | 心疾患と治療

大血管手術・末梢血管手術　
Major and peripheral vascular surgery

対象疾患

大動脈疾患（大動脈瘤と大動脈解離：胸部大動脈瘤・腹部大動脈瘤・急性大動脈解離）
末梢動脈病変PAD　もしくは　閉塞性動脈硬化症（ASO）
急性動脈閉塞
下肢静脈瘤

1.大動脈疾患
大動脈瘤と大動脈解離：胸部大動脈瘤/腹部大動脈瘤/急性大動脈解離

01.大動脈瘤とは

大動脈は、心臓から全身へ血液を送る人体の中で最も太い血管です。心臓から出てまず頭側に向かい（上行大動脈）、弓状に曲がって背中側に回りながら脳や腕に栄養を運ぶ3本の血管が枝別れし（弓部大動脈）、下に向かいます（下行大動脈）。ここまでが胸部大動脈で、横隔膜を超えると腹部大動脈と名前がかわり、腹部臓器へ枝分かれした後、お臍の高さで左右に分岐して下肢に向かいます。

胸部大動脈瘤とは、上行大動脈から下行大動脈が部分的に大きくなる病気で、正常な大きさは30mm程度の大動脈が、40mm以上に膨らんだ状態です。胸部大動脈瘤は、発生した場所によって大動脈基部拡張（バルサルバ動脈瘤）、上行大動脈瘤、弓部大動脈瘤、下行大動脈瘤と呼ばれます。横隔膜の前後の胸部大動脈から腹部大動脈にかけて連続して大動脈瘤がある場合は特に胸腹部大動脈瘤と呼ばれます。
腹部大動脈になり、腹腔動脈と上腸間膜動脈（SMA）両側の腎動脈を分岐し、臍の高さで左右の総腸骨動脈に分かれ、骨盤内でさらに内外腸骨動脈に分かれます。正常の腹部大動脈は20mm程ですが、30mmを超えると腹部大動脈瘤と診断されます。

02.大動脈解離とは

大動脈は、バームクーヘンのように内膜、中膜、外膜の３つの層に分かれています。３つの層がそのまま膨らむのが大動脈瘤ですが、内膜にできた裂け目（エントリー）から中膜の中に血液が流れ込んで裂けてしまい、大動脈の薄い壁の中に血液が流れ込むことで二つの血液の流れる空間（真腔と偽腔）ができる状態を大動脈解離といいます。

急性大動脈解離には、上行大動脈に解離があるもの（A型）、ないもの（B型）があります。
A型解離は、緊急手術の適応となります。
保存的にみた解離が遠隔期に拡大してくると、解離性大動脈瘤となります。
解離を生じる原因はよくわかっていませんが症例の80％位に高血圧症の既往があります。
偽腔の壁は通常より薄くなるため強い血液の流れや、圧力によりすぐに破裂したり、大きくふくらんだ後に、破裂する危険があります。そのままでは70％の患者さんで発症してから2週間以内に死亡します。よしんば、急性期を乗り越えても半数は数年以内に死亡すると言われています。
また合併症として全身臓器にうまく血液が流れなくなる臓器虚血や、心タンポナ−デ（心臓のまわりに血液がたまって心臓を圧迫する）という致死的な合併症があり、特にそのような危険性の高いタイプ（上行大動脈に解離があるもの）は通常、診断がつき次第緊急手術の適応になります。

赤黒く解離をした上行大動脈

外膜と中内膜が分かれています

03.大動脈瘤の治療は

大動脈瘤が大きくなると破裂して致死的な状態に陥ります。大動脈瘤はほとんどの場合に症状がありません。CT検査などで破裂の危険性が高まったと考えられる場合には、破裂を防止するための手術が必要です。
血圧が上がりすぎない様にすることで大動脈瘤の拡大を遅くすることができる可能性はありますが、大動脈瘤を小さくして治す薬はありません。伸びたセーターが戻らないのと同じです。
瘤の大きさが、胸部大動脈瘤では50-55mm、腹部大動脈瘤では45-50mmに拡大すれば、破裂をする危険性が増すため手術を勧めています。
このほかに、大動脈瘤の場所、形態、原因（感染）、大きくなる速さ、遺伝的な要因、などによっては早めの手術を勧める時もあります。

手術の方法は、現在、２つの方法があります。

人工血管置換術

ステントグラフト内挿術

・人工血管置換術

弓部置換術のための４分枝人工血管

人工血管はダクロンという特殊な繊維で編んである柔軟なものです。

人工血管を用いて、破裂しそうな瘤の部分を置き換えて吻合してきます。
末梢への動脈瘤への対応も出来るオープンステントグラフトも症例に応じ使用しており当院では、国内でも有数の使用実績があります。

・ステントグラフト内挿術
大動脈瘤の手術を受ける方の年齢は年々高齢化が進んでいます。
ご高齢の方に大きな体の負担をかけると、手術そのものは予定通り行われても、体力や合併症で、手術後の回復が思わしくないこともあります。
開胸・開腹しないで動脈瘤の破裂を防ぐ方法として、ステントグラフトが開発されました。
2009年より保険償還され保険適応内での使用が開始しました。
ステントグラフトはステントといわれるバネ状の金属と人工血管（グラフト）を組み合わせた物で、デリバリーカテーテルの中に収納して大動脈内に挿入し、大動脈瘤の前後正常な大動脈で展開し瘤内への血流流入を防ぎ、瘤の破裂を防ぎます。通常の血流は、人工血管内を通過し、大動脈瘤自体が縮小しなくても、拡大が進行しなければ破裂の危険性はなくなります。
メリットは、

開胸・開腹をしないで、鼠径の小さな創（約２ｃｍ）で手術可能
人工心肺等の使用をしない
術後約５日で退院でき、入院期間を短縮できる
高齢者や再開胸・再開腹の患者さんのリスクを軽減できます

また近年は、大動脈解離の場合に、内膜にできた裂け目（エントリー）を塞ぐことで、根本的な治療や遠隔期の瘤拡大を防ぐことも行っています。
手術は、専用のハイブリット手術室（開胸・開腹手術と血管造影が同時に行える部屋）で行います。

帝京大学では、2012年からはアジア環太平洋地域初の機材のハイブリッド手術室の運用を開始しました。

まだ、10数年の歴史しかないため、術後も定期的な経過観察が必要ですが、日々進歩しているステントグラフト機器の改良も重ねられており、治療成績は良好です。

帝京大学では、日本ステントグラフト実施基準管理委員会による施設認定を受けており、指導医４名、実施医６名が在籍しており、心臓血管外科だけでなく放射線科とも協力し安心して治療を受けて頂けます。

治療困難症例や広範な動脈瘤や複雑な病変にも対応していきます。

治療困難と言われた動脈瘤に対しても、セカンドオピニオン外来も対応させて頂いております。
是非、ご相談下さい。

04.急性大動脈解離の治療は

　原則、A型解離は緊急手術が必要となり、大動脈瘤の治療と同様に人工血管置換術が必要になります。緊急手術のため、同様の手術と比較し、危険率は増加します。
範囲によって、上行大動脈人工血管置換術、上行弓部大動脈人工血管置換術、オープンステント内挿術が必要になります。
B型解離の場合は、基本的に保存加療ですが、瘤径の急激な拡大や臓器への灌流不全を生じた場合は、手術が必要になります。その場合は、ステントグラフト内挿術や人工血管置換術が必要になります。

上行大動脈にTear（内膜の裂け目）を認めます。

2.末梢動脈疾患
（PAD：Peripheral arterial disease）
もしくは閉塞性動脈硬化症
（ASO：Atherosclerosis obliterans）

動脈硬化などにより血管が狭くなり、血行障害を来している手や足の血管の病気です。
閉塞性動脈硬化症（AS0）、バージャー病などが病名として挙げられます。
筋肉は、走ったり、物を持ったりと動かす時に多くの酸素＝血液を必要とします。
この血液を運ぶ血管が動脈硬化という血管の壁が厚くなり、そのため血液が流れにくくなり、長時間正座をしたときのような痛みを感じるようになります。
糖尿病をお持ちの場合は痛みを感じる神経が働かなくなるため、痛みよりも血液が足りなくなりその結果、足が腐ってくる壊疽という状態になるまで気づかれないこともあります。
またこの病気を持っている方では50％以上の方に心臓の血管の病気を持っていることが分かっています。

3.急性動脈閉塞症

急性動脈閉塞症の病因は大きく分けると塞栓症と血栓症に分類されます。
急性動脈塞栓症は、心臓や大動脈（胸部あるいは腹部大動脈）あるいは末梢動脈瘤壁から血栓（血液の塊）や粥腫（動脈硬化性プラークが遊離したもの）が血流にのって下肢動脈へ飛来して動脈が閉塞する疾患です。
塞栓症の原因となる塞栓源は、80%が心原性（心臓の中で発生）とされ、脳梗塞の原因にもなります。心房細動などの不整脈や弁膜症、陳旧性心筋梗塞巣に由来する心内血栓が遊離して下肢動脈閉塞に至ることが多いとされています。
緊急での血栓摘除術が必要な場合があります。

4.下肢静脈瘤

下肢静脈瘤（かしじょうみゃくりゅう）は足の血管の病気です。下肢とは足のことで、静脈瘤は血管（静脈）が文字どおりコブ（瘤）のようにふくらんだ状態のことをいいます。

下肢静脈瘤は良性の病気ですので急に悪化したり、命にかかわることはありませんので安心してください。しかし、足のだるさや、むくみなどの症状が慢性的におこり生活の質（QOL）を低下させます。
まれに湿疹ができたり、皮膚が破れる潰瘍（かいよう）ができ重症になることがあります。
その様な場合は、手術加療をお勧めしています。

心疾患と治療CARDIAC DISEASE AND TREATMENT

大血管手術・末梢血管手術 Major and peripheral vascular surgery