帝京大学医学部心臓血管外科学講座 | 心疾患と治療

弁膜症手術　自己弁温存　
Valvular surgery Autologous valve preservation

01.弁膜症とは

頭や手足・各臓器に栄養(酸素)を供給した血液は全て心臓に還ってきますが、その後一度左右の肺に流れそこで再び酸素を供給されたのちまた心臓に還ってきます。そしてまた全身に向けて流れるわけですが、心臓は図の様に四つの部屋で構成されており血液はこの四つの部屋と肺を順々に流れています。この四つの部屋の出口にはそれぞれ“弁”という構造物があり、この弁は血液が流れるときには“開き”(開放)、血液が流れた後は“閉じる”(閉鎖)ことで血液が逆流しないような仕組みになっています。ドアに例えるとわかりやすいかもしれませんが、この“開く”動きと“閉じる”動きのどちらが障害されても困るわけで、どちらか一方またはその両方が障害された状態を総称して弁膜症と言います。

（図1）

02.大動脈弁疾患

大動脈弁は四つの部屋の最後にあたる左心室と大動脈の境界に存在する弁で、左心室が収縮し全身に血液を送りだす際に通過する弁となります。

●大動脈弁狭窄症(図2): 主に加齢による動脈硬化が大動脈弁に起こり弁が固くなり十分に開かなくなる状態です。そのため全身に十分な血液が行き届かなくなり、心臓自体にも負担がかかるため、胸痛や意識障害、呼吸苦や心不全を起こしたり、突然死にもつながる重篤な疾患です。

（図2）

●大動脈弁閉鎖不全症(図3): 大動脈弁は通常三枚の弁尖で構成されておりこれらがきちんと閉じてすきまをなくすことで大動脈から左室側に血液が逆流するのを防いでいますが、何らかの原因で三枚の弁尖の接合が悪くなり弁尖に隙間が生じることで逆流を生じてしまう病気です。進行すると息切れや浮腫み、心拡大など心不全の兆候が現れます。生まれつき弁尖が2枚しかない“二尖弁”の方ではこの病気になりやすいと考えられています。

（図3）

03.大動脈弁疾患の手術

●弁置換術(図4): 狭窄や逆流を生じてしまった弁を取り除き、そこに人工的に作成された人工弁を縫い付ける手術です。どんなに弁が固くて傷みが強くても切除して新しいものに取り換えるわけなので確実で極めてスタンダードな手術です。“弁の交換”というイメージです。
特に大動脈弁狭窄症においてはほとんどの症例で置換術が行われています。弁の種類には生体弁(ウシの心膜やブタの大動脈弁を人体で使えるように加工したもの)とカーボンで出来た機械弁があります。

（図4）

生体弁

機械弁

提供：エドワーズライフサイエンス（株）
アボットジャパン（株）

●弁形成術: ご自身の弁は残したままで、異常をきたした部分を縫い合わせたり補強することで正常の機能に出来るだけ戻してあげるというコンセプトで、“弁の修理”というイメージです。弁の傷みが強い大動脈弁狭窄症ではあまり行われておりませんが、比較的弁の性状が保たれている大動脈弁閉鎖不全症の一部で行われている術式です。(後述)

04.弁置換術と弁形成術の違い

弁置換術の最大のメリットのひとつはその確実性でしょう。極論を言えばどこの施設で誰が執刀しても同じような高い成功率が得られると思います。しかし当然欠点もあるわけで、生体弁は個人差もありますが10-15年で劣化してしまい再度治療が必要になること、機械弁では生体弁と違い一生使えますが、その構造上血栓という血の塊が弁にできやすく弁の機能不全や全身の血栓症を起こす危険があるのでそれを予防するため血液をサラサラにする薬(ワーファリン)を生涯内服しなければならず、通院の面倒や日常のケガに気をつけなければならなかったり、事故や他の病気にかかった時に出血が増えてしまう可能性があります。また、日本人にとっては納豆が食べられなくなってしまう(ワーファリンの効果が薄れてしまうため)のも気になる点でしょう。
一般的にはより高齢な方(およそ65歳以上)は生体弁、より若年の方は機械弁を選択される場合が多いです。その理由としては例えば80歳の方にとっては10-15年使えるのであれば事実上生涯使えるため、ワーファリンによる出血リスクがある機械弁よりも生体弁を選ばれる方が安全と言えるからでしょう。逆に若い方にとっては生涯のワーファリン内服は必要なものの、将来的に再手術の必要のない機械弁のメリットが大きいという考え方が主流です。

一方で弁形成のメリットは、ワーファリンの内服は必要なく、上手な形成が出来れば一生自分の弁が使えるため再手術の必要もなく、弁置換に比べて感染症を起こす可能性も少ないとされています。また、妊娠を希望される若い女性にとっては胎児への影響があるワーファリンが必要のない弁形成の必要性は高いでしょう。しかし、すでに病変があり多少ならず傷みのある弁を何とか残して使うため弁の逆流が再発してしまう可能性もあり、再発した逆流が高度な場合は再度手術が必要になる場合もあるため長期的な観察が必要になります。

05.日本の弁形成の現状

心臓の四つの弁のうちの僧帽弁や三尖弁については弁置換よりも圧倒的に形成術が行われておりますが、大動脈弁に関してはまだその適応や方法論で確立されたものはなく、限られた施設において限られた外科医によって、しかも弁の傷みが極めて少ないような方にのみ行われているのが現状です。加えて、一時的に逆流を止める弁形成ではなく生涯に渡って再手術の必要のない弁形成を行うには高い技術力は当然ながら、目の前の弁が本当に一生使えるような耐久性のある弁であるのかを判断する観察眼と経験が必要になります。

06.当院における大動脈弁形成術、自己弁温存基部置換術

当院では、ワーファリンの必要な機械弁を選択しなければならない若年の方、お仕事や趣味で激しい運動をされるため出血リスクを避けたい方など幅広い患者さんのニーズに答えて積極的に弁形成に取り組んでおります。
具体的には次のような疾患に対して弁形成術を行っております。。

●大動脈弁閉鎖不全症(２尖弁を含む)
●大動脈弁輪拡張症(図5): 大動脈弁の周りの組織(弁輪)や周囲の大動脈が拡張し大動脈弁の閉鎖不全を起こしてしまう病態です。マルファン症候群(高身長などが特徴で全身の結合組織が弱くなってしまう遺伝性疾患)の方に多く見られます。大動脈弁の治療(弁形成)と大動脈の治療(人工血管置換術)の両方が必要となります。
●大動脈解離に伴うもの: 大動脈の壁が突然避けて(解離)しまう病気で原則緊急での手術(人工血管)が必要です。解離が大動脈弁の近くまで及び逆流を起こしている場合、同時に大動脈弁形成を行う事があります。

（図5）

07.当院で施行している手術

A.大動脈弁形成術: 大動脈弁尖自体に異常があり逆流を生じている場合は、その弁尖を縫い縮めたり、弱ったところや足りない部分をご自身の心膜を使って補強・延長したり、生まれつき2尖弁の方に対しては時に3尖弁になるように作り直したり、といった様々な方法があります。
B.自己弁温存基部置換術(図6): 大動脈弁やその周囲の大動脈(バルサルバ洞～上行大動脈)、バルサルバ洞から起始する冠動脈(心臓を栄養している血管)を含めて“大動脈基部”と呼びますが、大動脈弁輪拡張症などでその一帯に拡張が及んでいる場合大動脈基部置換術が必要となります。手技はやや複雑になるものの、弁尖の性状が比較的保たれている場合には弁を温存して形成する事が可能であり、当院では積極的に行っており良好な成績が得られています。

（図6）

（引用文献：弁膜症の手術、中山書店）

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